治験開始のお知らせ（治験依頼者へ）
規定・手順等
書式一覧
治験書式一覧
書式番号 |
資 料 名 |
書式01 |
履歴書 |
書式02 |
治験分担医師・治験協力者 リスト |
書式03 |
治験依頼書 |
書式04 |
治験審査依頼書 |
書式05 |
治験審査結果通知書 |
書式06 |
治験実施計画書等修正報告書 |
書式07 |
治験実施計画書からの逸脱（緊急の危険回避の場合を除く）に関する報告書 |
書式08 |
緊急の危険を回避するための治験実施計画書からの逸脱に関する報告書 |
書式09 |
緊急の危険を回避するための治験実施計画書からの逸脱に関する通知書 |
書式10 |
治験に関する変更申請書 |
書式11 |
治験実施状況報告書 |
書式12-1 |
重篤な有害事象に関する報告書（医薬品治験） |
書式12-2 |
重篤な有害事象に関する報告書（医薬品治験：詳細記載用） |
書式13-1 |
有害事象に関する報告書（医薬品製造販売後臨床試験） |
書式13-2 |
有害事象に関する報告書（医薬品製造販売後臨床試験：詳細記載用 |
書式14 |
重篤な有害事象及び不具合に関する報告書（医療機器治験) |
書式15 |
有害事象及び不具合に関する報告書(医療機器製造販売後臨床試験) |
書式16 |
安全性情報等に関する報告書 |
書式17 |
治験終了（中止・中断）報告書 |
書式18 |
開発の中止等に関する報告書 |
書式19-1 |
受託研究（治験）契約書（二者契約書） |
書式19-2 |
受託研究（治験）契約書（三者契約書） |
書式19-3 |
研究内容変更に関する覚書（二者覚書） |
書式19-4 |
研究内容変更に関する覚書（三者覚書） |
参考書式1 |
治験に関する指示・決定通知書 |
参考書式2 |
直接閲覧実施連絡票 |
参考書式3 |
治験審査委員会の選定について |
参考書式4 |
モニタリング・監査実施申込書 |
参考書式5 |
治験分担医師氏名リスト |
書式01 |
治験書式一覧 |
使用成績調査等書式一覧
書式番号 |
資 料 名 |
書式20 |
研究依頼書 |
書式21 |
研究に関する指示・決定通知書 |
書式22-1 |
受託研究（製造販売後調査）契約書 |
書式22-2 |
契約内容変更に関する覚書 |
書式23-1 |
研究契約変更要望書（研究依頼者 → 院長） |
書式23-2 |
研究契約変更要望書（院長 → 研究依頼者） |
書式24 |
研究実施状況報告書 |
書式25 |
研究終了(中止・中断)報告書 |
書式26 |
研究終了(中止・中断)に関する通知書 |
書式27 |
研究終了(中止・中断)に関する報告書 |
書式002 |
使用成績調査等書式一覧 |
受託研究審査委員名簿(令和４年４月１日現在 )
委員長 |
氏 名 |
職 名 |
備 考 |
○ |
鈴木 栄 |
副院長 |
|
栁沢 俊郎 |
診療部長 |
||
後藤 興治 |
薬剤科長 | ||
山内 幹朗 |
事務部長 |
||
齋藤 邦彦 |
業務班長 | ||
藤野 和也 |
経理係長 |
||
渡邊 幸輝 |
算定・病歴係長 |
||
山本 佳子 |
医療創生大学教授（外部委員） |
||
舘澤 一枝 |
看護部長 |
会議の概要
令和４年度 該当する事案はありません。
